一、共识更新要点:

　　1.阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA)相关性高血压潜在患病人群庞大,更易与多种心脑血管疾病、内分泌异常及代谢紊乱共病,导致不良心脑血管事件发生率明显增加。OSA相关性高血压人群是一个不可忽视的特殊高危人群。

　　2.需多学科评估后制定个体化综合干预措施包括生活方式干预、降压治疗、OSA本身的治疗，以及相关合并症及并发症的治疗。

　　3.推荐按照医生的处方佩戴无创呼吸机辅助通气治疗OSA。

　　4.应同时关注血压和OSA相关治疗的随访，并积极提高治疗依从性。

　　二、背景

　　阻塞性睡眠呼吸暂停(obstructivesleepapnea，OSA)是睡眠过程中上气道反复完全和/或不完全阻塞引起呼吸暂停和/或低通气的睡眠呼吸紊乱疾病，主要特征为间歇性夜间低氧血症、高碳酸血症和睡眠结构紊乱。大量研究显示，OSA可引起和/或加重血压升高,与高血压的发生发展密切相关。OSA与高血压也拥有多个共同的危险因素及病理生理基础，治疗OSA有助于控制血压。OSA可先于血压升高，血压升高也可先于OSA,临床上并未予以明确区分，人们将与OSA关联的高血压统称为“OSA相关性高血压”。该病可合并多种代谢异常、内分激素紊乱等,导致心脑血管事件发生风险明显增加，因此越来越受到关注。鉴于该病目前仍存在“患病率高而诊治率低”的现象,对患者危害性大,并且其诊断和治疗具有特殊性,而且近年来,相关研究证据不断出现，因此,国家卫生健康委高血压诊疗研究重点实验室学术委员会和新疆自治区人民医院高血压中心对《阻塞性睡眠呼吸暂停相关性高血压临床诊断和治疗专家共识(2012版)》进行了更新，以促进OSA相关性高血压的诊治。

　　三、流行病学和主要危险因素

　　1.流行病学据估计,目前中国成年人中OSA患者有1.76亿。轻中、重度OSA患者中高血压患病率分别高达59%、62%和67%。高血压患者中30%~50%合并OSA,在难治性高血压中OSA的患病率高达70%~85%。男性OSA患者多于女性,超重、肥胖患者中OSA更常见。与单纯高血压人群相比，OSA相关性高血压患者中,代谢异常、内分泌激素紊乱、血压节律改变更多见，心脑血管疾病风险明显增加，肾脏损伤更为严重。

　　2.主要危险因素高血压和OSA共同的危险因素包括多种遗传因素(有家族史者OSA患病危险性增加2~4倍,遗传倾向性可表现在领面结构、肥胖、呼吸中枢敏感性等方面)和环境因素,其中常见的有:

　　①增龄(成人OSA患病率随年龄增加呈增高趋势;女性OSA患病率在绝经期后显著增加);

　　②肥胖(体重指数>28kg/m2);

　　③腰围超标(男性腰围90cm,女性腰围>85cm)颈围超标(颈围>40cm);

　　④血醛固酮水平升高；

　　⑤长期饮酒(已经被多项研究证实)。

　　四、OSA引起高血压及相关疾病的可能机制

　　OSA引起高血压及相关疾病的机制复杂且尚未充分明确，主要是上呼吸道解剖异常和与睡眠相关的气道功能改变相互作用的结果。急性呼吸暂停发作可导致间歇性低氧血症和高碳酸血症、胸内负压改变,引起交感神经系统和肾素-血管紧张素-醛固酮系(renin-angiotensin-aldosteronesystem,RAAS)活性增强以及自主神经调节障碍。同时,OSA所致的反复低氧和复氧,可引起氧化应激和全身炎症反应,从而导致血压升高、心血管事件、代谢紊乱和死亡风险增加。目前研究较多的机制见图1。

　　五、OSA相关性高血压的临床特点

　　1.血压特点OSA相关性高血压患者均需明确诊断OSA。其血压有以下特点:

　　①夜间血压增高和血压变异性增加,晨起高血压。

　　②血压昼夜节律异常。24h动态血压可呈型非勺型、反勺型和超勺型。

　　③约30%OSA患者可表现为隐匿性高血压，可行24h动态血压监测明确。

　　④多为难治性高血压,单纯药物降压效果差,联合持续气道正压通气治疗(continuouspositiveairwaypressure,CPAP)治疗可提高降压效果。

　　2.OSA的共病率及特点

　　目前有研究表明：OSA相关性高血压患者较不合并OSA的高血压患者发生心血管疾病、代谢紊乱及内分泌异常的风险明显增加，但是相关数据资料仍比较有限。

　　六、OSA相关性高血压高危人群的识别

　　1.具有OSA症状和体征的高血压患者包括:

　　①.症状,睡眠时打鼾、呼吸暂停,晨起头痛、日间困倦乏力,夜尿增多、失眠、认知功能下降或记忆力减退,注意力不集中,焦虑抑郁,甚至性格改变、行为异常。

　　②体征,肥胖、上气道解剖异常,如下领后缩,鼻道畸形、Ⅱ度以上扁桃体肥大等。

　　2.难治性高血压，或血压节律呈非为型或反为型改变的高血压患者。

　　3.高血压合并以下临床情况:

　　夜间反复发作难以控制的心绞痛;复发性心房颤动;夜间难以纠正的缓慢性和/或快速性心律失常;顽固性充血性心力衰竭;糖尿病及胰岛素抵抗;不明原因的肺动脉高压;不明原因的夜间憋醒或夜间发作性疾病(如夜间惊恐发作、哮喘);合并脑卒中；合并焦虑抑郁。

　　4.某些继发性高血压可能也合并OSA相关高血压，如原发性醛固酮增多症、甲状腺功能减退、皮质醇增多症。

　　七、OSA相关性高血压诊断方法及标准

　　OSA相关性高血压应同时符合OAS的诊断和高血压的诊断，其中高血压诊断是:

　　在未使用降压药的情况下,非同日3次诊室收缩压140mmHg(1mmHg=0.133kPa)和/或舒张压90mmHg;

　　患者既往有高血压病史，目前正在使用降压药、血压虽然低于140/90mmHg,仍应诊断为高血压。具体诊断标准见表2。

　　当夜间动态血压偏高时需要警惕存在OSA的可能。

　　OSA诊断是每晚7h睡眠过程中呼吸暂停及低通气反复发作30次以上，或AHI≥5次/h;呼吸暂停事件以阻塞性为主,伴打鼾、睡眠呼吸暂停、白天嗜睡等症状。

　　八、治疗

　　01改变生活方式

　　1.减重建议超重/肥胖者通过生活方式干预(主要包含营养、运动认知和行为方式干预等)将体重指数控制在24kg/㎡以下。生活方式干预效果不佳时,经评估有明显胰岛素抵抗,或其他相关代谢异常.可考虑用药。当体重指数≥35kg/㎡时，可考虑外科手术减重，但在手术或节食减肥的患者中,有70%~90%的OSA无缓解，CPAP联合减重治疗可降低OSA患者的收缩压,防止CPAP治疗引起的体重增加并降低其心血管风险。

　　2.戒烟戒酒。吸烟增加罹患睡眠呼吸障碍的风险，且与吸烟量呈正相关。酒精摄入可能加重肥胖OSA患者的病情。

　　3.限制钠盐。建议钠盐摄入每天应少于5g,食用含钾和蛋白质丰富的食物，减少膳食中的脂肪。

　　4.改善睡眠习惯给予睡眠卫生教育及认知行为治疗(如刺激控制疗法、睡眠疗法及放松疗法)。对于体位相关性OSA患者,睡眠体位应限制在侧位。合并失眠的患者可辅助失眠认知行为治疗(cognitivebehavioraltherapyforinsomnia,CBTI)

　　5.定期有氧运动运动可以独立于减肥改善OSA,定期的有氧运动可将OSA严重程度降低24%~34%。

　　02、OSA相关治疗

　　当患者首次寻求OSA评估时,解决OSA症状的动机最大。OSA相关治疗包括:

　　1.气道正压通气(positiveairwaypressure，PAP),如CPAP、自动滴定式气道正压通气(automat-iccontinuouspositiveairwaypressure，APAP)、双水平气道正压通气(bilevelpositiveairwaypressureventilator,BPAP);

　　2.口腔矫治器;

　　3.上气道手术；

　　4.上气道肌肉力量训练;

　　5.舌下神经刺激等。

　　所有OSA相关性高血压患者均可进行上气道肌肉力量训练，但是长期坚持不易。对于拟行PAP治疗的患者首次治疗一般是在医院开始。PAP前给予充分有效的教育和训练尤为重要，由训练有素的工作人员进行PAP初始训练、试验治疗和监控随访，这对患者长期治疗依从性至关重要。

　　建议中重度OSA或轻度OSA但合并心脑血管疾病、糖尿病时使用CPAP治疗，轻中度OSA或不耐受CPAP的重度OSA患者可使用口腔矫治器治疗。CPAP、口腔矫治器可使合并OSA的高血压患者血压降低2~3mmHg。

　　CPAP可改善心血管疾病进展及预后和OSA患者的睡眠质量和日间嗜睡症状。对于扁桃体I度及以上肥大的患者，悬雍垂腭咽成形术(UPPP)可使一此OSA患者术后血压降低4~9mmHg，但是术前需严格筛选患者。国外报道舌下神经刺激治疗可减少AHI但国内研究少。

　　03、降压药治疗

　　目前关于各类抗高血压药物对OSA患者降压疗效和有效性的报道比较有限，多来自于小规模人群研究。

　　04、其他药物治疗

　　合并甲状腺功能减退

　　CPAP治疗和甲状腺素替代治疗可改善甲状腺功能，同时也减轻OSA的临床症状。

　　05、合并焦虑抑郁障碍

　　首先进行积极的心理疏导，如病情需要，在佩戴CPAP和/或下颌前移矫治器治疗的基础上使用抗焦虑抑郁的药物，但不推荐苯二氮䓬类药物。

　　06、合并原发性醛固酮过多症

　　针对PA的外科手术和药物治疗均可降低血压水平，也减少的OSA发生。一些研究也观察到CPAP治疗可降低中重度OSA患者的醛固酮水平和夜间血压水平。

　　07、合并慢性肾脏病

　　CPAP治疗在一定程度上具有降血压、改善肾功能、减缓CKD进展的作用。

　　08、合并糖尿病

　　生活方式干预、减重联合CPAP治疗可改善患者的血压、血糖及胰岛素抵抗。

　　09、合并糖尿病

　　生活方式干预、减重联合CPAP治疗可改善患者的血压、血糖及胰岛素抵抗。

　　10、合并脑卒中

　　CPAP治疗能促进脑卒中康复减少脑卒中复发，改善认知功能，降低死亡风险。然而CPAP对脑卒中二级预防的益处尚缺乏高水平的证据支持。

　　11、合并心力衰竭

　　卡维地洛和ACEI可以改善心输出量,改善OSA的症状。利尿剂(螺内酯、呋塞米)可有效降低OSA的严重程度。CPAP治疗有助于改善心力衰竭患者的OSA症状及其左室射血分数和生活质量,减少心力衰竭患者的再住院率及死亡率,但使用期间须严格调节CPAP治疗压力。

　　九、随访

　　1.高血压治疗后随访

　　建议患者监测家庭血压、动态血压，根据血压水平及时调整降压方案。对于合并心律失常的患者，动态心电图与PSG联合监测有助于评估呼吸事件与心律失常的关系。

　　2.OSA治疗后的随访

　　CPAP治疗随访

　　CPAP治疗效果良好的表现为：睡眠期间鼾声、憋气消退，无间歇性缺氧，血氧饱和度正常;白天嗜睡改善或消失。OSA患者治疗效果与CPAP依从性关系密切。因此，CPAP治疗开始后应及时进行随访，一般治疗第1周、第1月应进行严密的随访。主要询问患者症状有无改善，治疗过程中有无不适，面罩有无漏气、是否仍存在鼾声等情况。

　　对于CPAP常见不良反应，如鼻面罩压迫、漏气、鼻部症状、张口呼吸等应及时处理，必要时给予心理疏导。对于压力不耐受者，需重新评估患者人机连接界面及工作模式。CPAP治疗6月和1年后建议患者复查PSG，残留AHI可重新进行压力滴定。

　　CPAP依从性问题是临床面临的挑战，CPAP依从性差的定义为CPAP治疗时间<5天/周或4h/夜。可考虑从以下几个方面改善:

　　01.健康宣教。

　　02.CPAP治疗前应在专业的睡眠中心进行压力滴定，并按照医生的处方选择呼吸机类型以及通气模式适合的鼻面罩、CPAP或BPAP治疗压力水平、备用频率等参数。

　　03.患者定期进行门诊随访以便能够充分了解患者存在的问题并及时解决。

　　04.选用合适的鼻面罩并正确佩戴是依从性的关键性因素。

　　05.及时解决患者失眠的问题，尤其是在老年患者中更为重要。

　　06.远程医疗技术：远程监测可以提供每日准确数据的即时反馈，有助于临床医生确定CPAP治疗有效从而增加CPAP治疗的依从性。另外，可穿戴设备也被用于疾病的监测与随访，有一定的应用前景。

　　3.口腔矫正器的随访

　　注意有无牙齿移位以及颞颌关节和咬合功能的改变。

　　4.外科手术的随访

　　治疗后定期复查PSG，对于治疗效果不佳或远期复发的患者，可进行CPAP、口腔矫治器等治疗。

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　　参考文献来源：

　　国家卫生健康委高血压诊疗研究重点实验室学术委员会国家卫生健康委高血压诊疗研究重点实验室,新疆维吾尔自治区人民医院高血压中心，新疆乌鲁木齐830001

　　国家卫生健康委高血压诊疗研究重点实验室学术委员会,姚晓光.2023阻塞性睡眠呼吸暂停相关性高血压临床诊断和治疗专家共识[J/OL].中华高血压杂志

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